Formulaire Baptême

Ce formulaire sera à remplir le jour de la plongée
Votre nom et prénom (obligatoire)

Votre adresse de messagerie

Date :

[honeypot ville]
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Quel est ton niveau de natation
Je ne sais pas nager du toutJe flotteJe me débrouille pas malje sais très bien nagerJe participe aux prochains JO
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Comment te sens tu AUJOURD'HUI ?
tu peux cocher plusieurs cases par catégorie,
N'hésite pas à en parler avec ton moniteur ou ta monitrice
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La tête :Rien à signalerMigraineVertigesTraitementsEpilepsie

Les yeux :Rien à signalerlentillesprothèses

Les oreilles :Rien à signalerJe fais souvent des otitesSurditéImplantyo-yoIntervention Chirurgicale

Les dents : Rien à signalerDouleursAppareils

Les poumons : Rien à signalerProblèmes respiratoiresAsthmeTraitements

Le coeur : Rien à signalerMalaise cardiaqueTraitements

grossesse : La plongée est interdite aux femmes enceinte
j'ai bien compris ouinon
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